Home >> Leden >> aanmeldingsformulier


Aanmelden als lid van Lopersgroep Mierlo

Als je hebt besloten om lid te worden van LGM (lees ook Lid worden) vul je hieronder je gegevens in. Nadat je op de verzendknop klikt worden je gegevens verstuurd naar de ledenadministratie, ledenadministratie@lopergroepmierlo.nl.

 


Voornaam *
Tussenvoegsel(s)
Achternaam *
E-mail adres *
Geslacht *
 Man  
 Vrouw 
Geboortedatum *

DD
/
MM
/
YYYY
Ik wil meedoen met *
 Hardlopen 
 Nordic Walking 
 Wandelen 
Straat + huisnummer *
Postcode + Woonplaats *
Telefoonnummer *
Mobiele telefoon
Powered byEMF Survey
Report Abuse